SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama :
asal kampus :
alamat :
no. HP :
Dengan ini menyatakan:
Bersedia menjadi relawan dan menaati segala peraturan yang berlaku selama menjadi relawan untuk bencana Mentawai.
Bersedia untuk tidak diperkenankan meneruskan menjadi relawan atas dasar penilaian tim medis, lemah mental, lemah jasmani, atau karena tindakan relawan sendiri yang yang tidak dapat dipertanggungjawabkan serta dapat membahayakan keselamatan relawan lain, maka relawan akan menerima keputusan tersebut dengan sepenuh hati dan penuh rasa tanggung jawab.
Relawan tidak akan melakukan suatu tuntutan apapun kepada pihak penyelenggara jika peserta mengalami kecelakaan selama kegiatan yang dapat mengakibatkan cacat jasmani, cacat rohani, atau sampai meninggal dunia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Padang, ....................
Yang Bertandatangan,
(.......................................)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar